Cancel

U bent succesvol uitgelogd.

Aanvraagformulier

Tweedelig stomaproefpakket
voor je ileostoma

Ben je niet meer tevreden met je huidige stomamateriaal? Dan ben je vrij om te veranderen. Je kan een gratis proefpakket aanvragen en zo ervaren of er een zakje is dat beter bij je past of je probleem oplost. Je krijgt dan van ons een volle doos zodat je voldoende materiaal hebt om het te proberen.

Vul onderstaande vragenlijst helemaal in

Om het juiste stomamateriaal op te kunnen sturen, vragen we je om onderstaande informatie zo zorgvuldig mogelijk in te vullen. Velden gemarkeerd met een sterretje (*) zijn verplichte velden.

Vragen over je huidige stomamateriaal

Wat voor soort stoma heb je? *

Welk(e) product(en) gebruik je nu? *

Gebruik je eendelig of tweedelig materiaal? *

Wat is de diameter van je stoma in millimeters? *

Welk type huidplaat gebruik je? *

Heb je een uitknipbare of voorgestanste huidplaat? *

Vragen over het stomamateriaal wat je wil gaan uitproberen

Welk stomamateriaal wil je proberen? *

Voor wie vraag je de sample aan? *

Heb je ervaring met het gebruik van een stomazakje? *

Welk type huidplaat wil je proberen? *

Wij willen dat je het aangevraagde stomamateriaal veilig gebruikt

Omdat stomamateriaal een medisch hulpmiddel is, willen we graag dat je dit veilig kan uitproberen. Daarom nemen we contact met je op als er onduidelijkheden zijn, bijvoorbeeld over het type stomamateriaal of de maatvoering.

Vul ook onderstaande gegevens in. Dan zenden we jouw gratis proefpakket zo snel mogelijk naar je toe.

Voornaam *

Achternaam *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon *

E-mail *

Opmerkingen

Ik ben akkoord met onderstaande informatie over mijn persoonsgegevens *

Ik ben akkoord met onderstaande informatie over mijn persoonsgegevens

Houd mij op de hoogte over nieuws en ontwikkelingen voor stomadragers

Houd mij op de hoogte over rondom stomaproducten

Blijf op de hoogte van alle ontwikkelingen

Wil je op de hoogte blijven van alles op het gebied van onze stomaproducten? Vink dan de bovenstaande checkbox aan. Je wordt dan per mail of post op de hoogte gehouden van de nieuwe ontwikkelingen binnen B. Braun!

Bescherming van persoonsgegevens

De bescherming van de persoonsgegevens van onze klanten is zeer belangrijk voor ons en wij nemen dit zeer ernstig. Jouw persoonsgegevens zijn onderworpen aan gegevensbescherming en zullen alleen worden verzameld en opgeslagen om te voldoen aan deze aanvraag. Wij zullen jouw gegevens in geen geval doorgeven aan derden buiten de B. Braun-groep. Onze medewerkers zijn getraind in het omgaan met persoonsgegevens en zijn verplicht zich te houden aan de voorschriften voor gegevensbescherming.

We vragen je daarom akkoord te gaan met het volgende: "Ik heb het gegevensbeschermingsbeleid gelezen en ga akkoord met de verwerking van mijn persoonsgegevens volgens het gegevensbeschermingsbeleid. Ik kan mijn toestemming op elk moment intrekken".

Welk tweedelig ileostomamateriaal kan je gratis proberen?

Je kunt het volgende eendelige stomamateriaal gratis proberen:

Softima^® 3S
Een kliksysteem ook met leegbare Roll‘Up zakjes of zakjes met een dopsluiting (High Flow) in combinatie met een vlakke of convex huidplaat met een bolling van 6 mm.

Softima^® Key
Een kleefsysteem met leegbare Roll‘Up zakjes of zakjes met een dopsluiting (High Flow) gecombineerd met een vlakke of convex huidplaat met een bolling van 4 mm.

Softima® Key Roll'Up, Softima® 3S Roll”Up & Softima® Key Maxi ileo

Bij een tweedelig opvangsysteem voor een dunne darmstoma bevestig je de huidplaat en het stomazakje los van elkaar. Eerst breng je de huidplaat aan. Op de huidplaat zit een ring waarop je het stomazakje afhankelijk van het soort stomazakje kunt klikken of kleven. Je kunt zo het stomazakje verwisselen zonder dat je de hele huidplaat moet verwijderen. De huidplaat kan je een paar dagen laten zitten.

Wil je meer informatie over de verschillende opties qua stomamateriaal? Bekijk dan de uitbreide productinformatie van het Softima^®-assortiment.

Blijf in contact met My B. Braun

Maak jouw online ervaring eenvoudiger, comfortabeler en veiliger met een persoonlijk account.

person_outline My B. Braun

Tweedelig stomaproefpakket voor je ileostoma